*仅供医学专业人士阅读参考华盈策略
糖尿病史十余年，肾脏如何撑过下一个十年？
根据我国最新发布的统计报告，糖尿病已取代肾小球肾炎成为我国慢性肾脏病（CKD）的首要病因[1]。糖尿病患者中约30%~40%会发生CKD，如不及时控制，会进一步发展为终末期肾病（ESKD），且心血管疾病及死亡风险显著增加。而蛋白尿是2型糖尿病（T2DM）相关CKD早期管理的关键抓手，以尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g为警报线，是推动糖尿病相关肾脏病早筛早治，最大化心肾获益的关键策略[2]。新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮，通过靶向抗炎抗纤维化延缓心肾损伤，降低蛋白尿的效果显著，能为T2DM合并CKD患者提供优化的心肾获益[3, 4]。本期将结合华中科技大学附属协和医院曾天舒教授团队的临床案例，探讨T2DM合并CKD如何早治疗、早获益。
病例直击：蛋白尿3+到转阴的逆转战
病例资料
基本情况：患者男性，61岁，2024年6月20日入院。
主诉：血糖升高14年，血糖控制不佳伴泡沫尿4月。
现病史：患者14年前发现血糖升高，诊断为T2DM，一直口服盐酸二甲双胍850mg bid降糖治疗，平时未规律监测血糖。3年前检查发现UACR 47.90mg/g，未处理。4个月出现泡沫尿，检查发现空腹血糖13mmol/L，尿蛋白2+，加用达格列净片10mg qd，自述近期体重减轻3kg。
既往史：高血压3年，最高血压不详，目前口服厄贝沙坦300mg qd。无外伤史，有手术史，2024年6月因右眼白内障行晶体植入术。平素身体一般，无过敏药物。
体格检查：体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压113/73mmHg。神志清楚。心音正常，心率80次/分，心律整齐，杂音无，胸部肺诊呼吸音正常，无胸膜摩擦感。腹部外形正常，腹部触诊全腹柔软，压痛无，反跳痛无，腹部包块未触及，肝肋肋下正常，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。
专科情况：身高170cm，体重69kg，体重指数（BMI）23.88kg/m2，视力无下降，四肢皮肤无破溃，四肢触觉无减退，位置觉无减退，深感觉无异常，足背动脉搏动无减弱。
辅助检查：
表1 患者入院时辅助检查实验室指标
初步诊断：T2DM、CKD、高血压。
用药调整（具体调整方案见表2）：
加强血糖控制：患者入院时血糖控制极度不理想，住院期间予胰岛素泵治疗以调控血糖。
患者4月前发现蛋白尿3+。患者先前已使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗约4个月，以及最大耐受剂量肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）约3年，但未实现理想的蛋白尿控制效果。检查结果显示当前患者血钾4.12mmol/L，估算（eGFR）89.23ml/min/1.73m2，符合足量使用nsMRA非奈利酮的条件（eGFR≥60ml/min/1.73m2，血钾≤4.8mmol/L[5]），故加用非奈利酮20mg qd，具体用药详见表2。
表2 患者出院后药物治疗方案
随访结果
此患者的管床医生郑文彬医生指出，患者住院时因蛋白尿3+，血钾4.12mmol/L，eGFR 89.23ml/min/1.73m2，符合使用nsMRA非奈利酮的条件，因此加用非奈利酮以降低蛋白尿，减轻肾脏损伤，后续随访结果呈现出积极的治疗响应，治疗10个月后成功转阴，具体随访结果见表3。
表3 患者随访结果
蛋白尿管理
该患者尿蛋白阳性多年：
2021年12月，已处于微量白蛋白尿期（UACR 47.90mg/g），但是未及时采用有效的对症治疗，蛋白尿持续进展；
2024年2月，UACR增加超3倍，达155.38mg/g，蛋白尿2+，达252.05mg/L，加用SGLT2i达格列净；
2024年6月，发现蛋白尿进一步进展至3+。此时，患者已使用SGLT2i治疗约4个月，以及最大耐受剂量RASi约3年，但未实现理想的蛋白尿控制效果。检查结果显示当前患者血钾4.12mmol/L，eGFR 89.23ml/min/1.73m2，符合足量使用nsMRA非奈利酮的条件（eGFR≥60ml/min/1.73m2，血钾≤4.8mmol/L[5]），且患者需加强蛋白尿控制，故足量加用非奈利酮20mg qd；
2024年8月，治疗2个月随访显示，蛋白尿情况得到显著改善，尿微量白蛋白降至76.01mg/L、UACR降至35.4mg/g，较2月情况最严重时降幅超70%；
2025年3月，治疗9个月随访显示，在更新的用药方案治疗下，尿微量白蛋白与UACR持续降低，均降至正常范围内，分别为21.43mg/L、14.34mg/g，且蛋白尿定性转阴（-），实现从3+到正常的逆转。
肾小球滤过功能
患者2024年6月起始非奈利酮治疗时，eGFR为89.23ml/min/1.73m2，8月eGFR为86.02ml/min/1.73m2，有轻微降低，可能为启动治疗时的一过性降低，临床数据中未观察到对远期肾脏获益的影响[6]；12月随访回升至102.25ml/min/1.73m2，提示启用非奈利酮治疗后延缓了肾功能下降进程，与FIDELITY中国亚组数据5个月时即显示出的肾功能获益基本一致[6]。
血钾水平
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗可能会引起血钾升高，但非奈利酮为非甾体类MRA，与甾体MRA相比，非奈利酮治疗的高血钾症发生率更低[7]。本例患者启动非奈利酮治疗后，血钾水平总体稳定，未发生高钾血症（＞5.5mmol/L），因此可保持足量使用20mg qd的治疗方案[5]。
血糖与血压管理
患者长期血糖控制不佳，2024年2月糖化血红蛋白（HbA1c）为10.3%；2024年6月入院时HbA1c为9.8%，入院时加用胰岛素泵治疗，血糖得到一定程度上的控制。并且此后该患者的用药依从性以及饮食等行为明显提高，次年3月检查时HbA1c为8.4%，呈现出改善趋势，或与药物间相互作用下的血糖稳态重塑也有一定潜在关联。
血压方面控制情况较好，患者在随访期间几次血压数值均在正常范围内。
诊疗思路分析：多机制联合方案的循证与实践
负责带组的孔雯教授表示，该例患者的病情难点在于长期血糖管理不达标以及进行性肾脏损伤，需进行治疗目标的分层设定，短期目标为蛋白尿转阴与肾功能逆转，长期目标为降低心肾不良结局风险，因此需从控糖、护肾、降低风险三重维度制定用药策略。从患者此前的用药方案及当前整体状态看，RASi使其血压达标，但血糖难达标且出现蛋白尿，故加用具有降糖和降蛋白尿功效的SGLT2i，但从结果来看并不理想，究其原因可能是方案对该患者的有效性欠佳，或与患者治疗依从性不足也相关。但患者后续加用足量非奈利酮20mg qd之后，10个月后蛋白尿得到了有效控制，并成功从3+转阴，提示启用非奈利酮的治疗方案更具有效性。
▎机制联合的必要性：药物的协同逻辑
从机制上来看，目前认为T2DM相关CKD患者心肾风险进展由多种因素共同促进，包括血流动力学异常所致肾小球高压与高滤过、高血糖相关代谢紊乱、盐皮质激素受体（MR）异常激活导致炎症和纤维化因子过度产生等。既往最常见的管理方法是依靠代谢及血流动力学调整的改善，但就像这个案例中看到的一样，血压控制良好状态下，患者出现蛋白尿，即使加用SGLT2i，也很难达到理想结果。最新提出的快速序贯策略被认为是降低心肾事件和肾脏疾病进展风险的重要策略。尤其是对于严重白蛋白尿和肾功能保留的患者，应优先考虑早期联合治疗[8]。非奈利酮通过直接阻断靶器官MR过度激活，实现心肾双护，是快速序惯疗法的重要选择之一[9]。
图1 快速序贯疗法是降低心肾事件和肾脏疾病进展风险的重要策略
近期公布的CONFIDENCE研究结果更是为及时启动对患者的全面管理的有效性和安全性增添了重磅循证。CONFIDENCE研究为一项随机、双盲、对照、三臂研究，是首项评价在接受标准治疗RASi的基础上，非奈利酮与SGLT2i同步起始治疗T2DM相关CKD患者疗效和安全性的全球多中心临床研究。在其疗效结局中，治疗2周时，非奈利酮联合恩格列净同步起始治疗组相较基线UACR下降达30%；6个月时，UACR较基线降幅达52%，见图2。安全性方面，同步起始方案与对照组无显著差异[10]。
图2 CONFIDENCE研究的主要终点：2周降低UACR 30%华盈策略，6个月持续降低UACR 52%
曾天舒教授：早诊早治，守好T2DM相关CKD防治第一关
该病例中的患者糖尿病病程长达十四年，2021年已检出微量白蛋白尿（UACR 47.9mg/g）却受到干预手段限制，直至2024年进展为尿蛋白3+才启动全面有效方式治疗。曾天舒教授指出，这一现象在临床中极为普遍，内分泌科的CKD知晓率及筛查率较低，患者超八成处于早期，73%伴微量白蛋白尿[11]。然而，接受过规范肾脏筛查并确诊的糖尿病患者不足20%[1]。这种认知鸿沟的核心在于，患者普遍认为控制血糖即达标，而忽视了肾脏并发症的隐匿进展；同时，内分泌临床医生也应时刻提醒自己不能局限于“单一控糖”思维，要将UACR和eGFR等肾脏相关评估纳入糖尿病管理常规流程。
▎糖尿病患者为何必须重视CKD早期筛查？
我国糖尿病相关CKD患者已达3900万人，患病率32.6%，超八成T2DM成人患者实际已处于CKD G1~ G2/A2分期，其中微量白蛋白尿（UACR 30~300mg/g）占比24.1%，大量白蛋白尿（UACR＞300mg/g）占比6.8%。这些患者疾病预后进展风险高，合并高血压比例达50%，合并心血管疾病（CVD）比例为20%，合并糖尿病视网膜病变（DR）比例为25%，CKD、CVD和DR之间存在显著关联，相互加重疾病进展风险，极大提升临床管理复杂程度，已成为严峻的公共卫生挑战[12]。因此《中国糖尿病防治指南（2024版）》中建议，所有T2DM及病程≥5年的1型糖尿病患者（T1DM）患者，应每年至少进行1次UACR和eGFR的评估，以便早期发现糖尿病肾脏疾病（DKD），对于已确诊DKD的患者，需根据其肾病进展危险分层进行每年至少1~4次随访[13]。
▎案例启示：早诊早治=早获益
该患者从2021年微量白蛋白尿到2024年尿蛋白3+，短短3年肾脏损伤加速进展，提示“延迟干预”的代价。本案例给予我们的临床诊疗启示可总结为以下两点。
筛查即治疗的起点：《柳叶刀》子刊呼吁糖尿病患者一旦发现UACR或eGFR异常，应立即启动CKD管理，可最大化心肾获益[14]。本例患者若2021年发现微量白蛋白尿时即启动更加全面的治疗方案，可更早地控制蛋白尿达标，减轻潜在的肾病进展风险。
药物选择的机制升级：T2DM相关CKD患者多种因素可导致MR过度活化，靶向MR的治疗策略能解决其他类型药物的局限性，选择直接具有心肾获益的nsMRA，能全面拮抗MR过度活化，直击抗炎抗纤维化疾病本质，改善远期心肾结局。
▎内分泌科如何守好“第一关”？
曾天舒教授强调，内分泌科医生必须肩负起“守门人”的关键使命，助力早诊早治，守好第一关。本例的患者的诊疗历程，是深刻警示，更是生动的教材，为我们总结出行动指南，即早期筛查不松懈、干预措施不延误、全面治疗不脱节，具体评估细则见图3。这既需要医生及时更新诊疗观念，用最先进的医学认知引领治疗方向；又需要耐心做好患者的解释工作，以细致的沟通搭建医患信任之桥，进而提升患者的认知水平与依从性，实现医患双方共同携手、同向发力，为患者的健康目标而竭力奋进。糖尿病肾病的防治绝非可选项，而是关乎生命质量的必答题。内分泌科守住“第一关”，就是用最小的医疗成本，换取患者最大的生命获益。
图3 糖尿病患者在内分泌科需进行全面评估，把好T2DM相关CKD管理第一关[15]
结语
本病例中患者糖尿病史十余年，蛋白尿阳性4年有余，因未能及时全面干预而愈演愈烈，幸运的是，能够在疾病相对早期阶段应用更完善的管理方案，治疗10个月实现了蛋白尿从3+到完全阴性的逆转，eGFR也有所回升，这为T2DM合并CKD的临床管理提供了重要实践参考。这一诊疗过程充分印证了早期筛查、机制导向治疗及多靶点干预的重要性，同时临床中应多关注糖尿病患者的微量白蛋白尿情况，从而降低CKD的风险。
专家简介
曾天舒 博士
华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科
教授、主任医师、博士研究生导师和博士后合作导师
华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科主任
中国生物物理学会临床罕见代谢病分会会长
中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长
中华医学会内分泌学分会委员、基础学组副组长
中国康复医学会糖尿病预防与康复专业委员会副主任委员
中国民族卫生协会内分泌代谢分会副主任委员
湖北省医学会糖尿病学分会主任委员
中国肥胖联盟（COF）常务理事
湖北省医学会内科学分会常务委员
武汉市医学伦理委员会副主任委员
专家简介
孔雯教授
华中科技大学附属协和医院内分泌科
医学博士、副教授、主任医师、博士生导师
美国哈佛大学联合培养博士，长期致力于肥胖及衰老所致的2型糖尿病等慢性疾病发病机制及其慢性并发症防治的的研究。主持国家自然科学基金两项、白求恩糖尿病研究基金一项、省自然科学基金、省卫计委及华中科技大学校内课题各一项。获得科研经费超过百万余元。相关研究成果获得中国胰岛素分泌研究组新星奖及省科技进步一等奖，在相关领域以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文20余篇，入选协和医院青年医学家。
中华医学内分泌学分会免疫内分泌学组 委员；中华医学会糖尿病分会基础医学与转化学组 委员；湖北省微循环学会骨质疏松专业委员会 常委；湖北省老年学会骨质疏松专业委员会内分泌组 秘书 委员；武汉市内分泌学会青年委员会 副主任委员；《Journal of Translational Internal Medicine》青年编委；《Diabetes care》中文版青年编委；《Frontiers Endocrinology》特邀编委。
专家简介
郑文彬医生华中科技大学同济医学院附属协和医院 主治医师
中国康复医学糖尿病预防与康复专委会第一届委员会科普工作组秘书
湖北省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会青年学组委员
主要研究方向为肥胖、糖尿病及遗传性骨病等骨代谢疾病
以第一作者在SCI或中文核心发表论文10余篇
以主要参与者参与国家自然科学基金2项，北京市自然科学基金1项
参考资料：
[1] Yang C, Gao B, Wang F, et al. Executive summary for the China Kidney Disease Network (CK-NET) 2017-2018 Annual Data Report [J]. Kidney Int, 2025, 107(6): 980-4.[2] 中华医学会临床药学分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识 [J]. 中国全科医学, 2022, 25(23): 2819-35.[3] Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes [J]. N Engl J Med, 2021, 385(24): 2252-63.[4] Bakris G L, Agarwal R, Anker S D, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes [J]. N Engl J Med, 2020, 383(23): 2219-29.[5] 非奈利酮片（可申达）药品使用说明书. 国药准字HJ20220058.[6] Li P, An Y, Zheng H, et al. WCN24-432 Finerenone inChinese Patients with Type 2 Diabetes and Chronic KidneyDisease：A Fidelity Analysis [J]. Kidney International Reports, 2024, 9(4, Supplement): S221.[7] Pitt B, Kober L, Ponikowski P, et al. Safety and tolerability of the novel non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist BAY 94-8862 in patients with chronic heart failure and mild or moderate chronic kidney disease: a randomized, double-blind trial [J]. Eur Heart J, 2013, 34(31): 2453-63.[8] Neuen B L, Tuttle K R, Bakris G, et al. Reframing Chronicity with Urgency in Chronic Kidney Disease Management [J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2024, 19(9): 1209-11.[9] 孙林, 李莉. “肾三联”：2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗策略 [J]. 中华医学杂志, 2025, 105(12): 867-71.[10] Agarwal R, Green J B, Heerspink H J L, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes [J]. New England Journal of Medicine, 2025 Jun 5.[11] Shi L, Xue Y, Yu X, et al. Prevalence and Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Patients With Type 2 Diabetes in China: Cross-Sectional Study [J]. JMIR Public Health Surveill, 2024, 10: e54429.[12] Jia W, Yu R, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease among Chinese adults with diabetes: a nationwide population-based cross-sectional study [J]. The Lancet Regional Health – Western Pacific, 2025, 55.[13] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版） [J]. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(00):16-139.[14] Wen F, Wang J, Yang C, et al. Cost-effectiveness of population-based screening for chronic kidney disease among the general population and adults with diabetes in China: a modelling study [J]. The Lancet Regional Health – Western Pacific, 2025, 56.[15] ADA. Index [J]. Diabetes Care, 2024, 48(Supplement_1): S344-S52.
(非奈利酮片)简明处方信息
【药品名称】
通用名称: 非奈利酮片
商品名称: 可申达（Kerendia）
【成份】
本品主要成份为非奈利酮。
【适应症】
本品用于与2型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者（伴白蛋白尿），以降低eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。详见说明书。
【用法用量】
非奈利酮的目标剂量为20 mg，每日一次。根据eGFR以确定非奈利酮的推荐起始剂量，如果血清钾>5.0 mmol/L，请勿开始治疗。在开始治疗后4周内、剂量调整后4周内和整个治疗期间监测血清钾，基于血清钾浓度和当前剂量进行剂量调整。详见说明书。
【不良反应】
非奈利酮治疗期间最常报告的不良反应为高钾血症（14.0%），其他常见不良反应有低钠血症、低血压、瘙痒、肾小球滤过率降低等。详见说明书。
【禁忌】
对活性成份或任何辅料过敏。
与CYP3A4强效抑制剂联合用药，例如伊曲康唑、酮康唑、利托那韦、奈非那韦、考比司他、克拉霉素、泰利霉素、奈法唑酮等。
患有Addison氏病。
【注意事项】
1. 在接受本品治疗的患者中观察到高钾血症。须考虑对高钾血症风险较高的患者，如低eGFR水平、高血清钾水平及既往发生过高钾血症等，进行更频繁的监测；与可能升高血清钾的药物联合用药会增加高钾血症的风险；高钾血症的风险随着肾功能的降低而增加。2. 由于临床数据有限，不应在eGFR<25 mL/min/1.73 m2的患者中开始本品治疗，进展至终末期肾病（eGFR<15 mL/min/1.73 m2）的患者应停止本品治疗。3. 重度肝功能损害患者不应开始本品治疗，可能需要对使用本品的中度肝功能损害患者进行额外的监测。4. 在本品与CYP3A4中效或弱效抑制剂联合使用期间，应监测血清钾；不应与CYP3A4强效或中效诱导剂联合使用；不应食用葡萄柚或饮用葡萄柚汁。5. 本品处方中含乳糖，患有罕见的遗传性半乳糖不耐受、乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良症的患者不应使用本品。详见说明书。
【药物分类】
处方药
【药品上市许可持有人】
名 称：Bayer AG
注册地址：51368 Leverkusen, Germany
【生产企业】
企业名称：Bayer AG
生产地址：Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Germany
【说明书版本】
核准日期：2022年06月28日
修改日期：2025年02月12日
关于本产品完整的处方信息请参阅产品说明书。
PP-KER-CN-1287-1仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
配资资讯提示：文章来自网络，不代表本站观点。
